输血人进阶笔记七—Rh阴性病人一定不能非同型输血吗？遇到这种案例，你会怎么做？

在刚刚过去的一周，本市发生了2例Rh阴性病人同一天申请用血的情况。一例为车祸外伤引发的骨折病人，男性，45岁，申请A型Rh(D)阴性红细胞12U，急诊；另一例为再障病人，女性，41岁，申请A型Rh(D)阴性红细胞8U,为长期输血病人，平诊。

当天，两所医院的用血电话此起彼伏，尤其车祸病人，男性且初次输血，完全符合特殊血型紧急情况下的配合型输血条件，嗨！就死磕着，备不齐Rh阴性血，就不手术。

血站从稀有血型库中紧急预约献血者，先采集了700毫升全血，接着，从周边血站调配3U红细胞，后又通过单位公众号倡议，招募动员献血者，再次采集1000毫升全血，合计供应Rh(D)阴性红细胞11.5U后，昨日，骨折病人总算完成了手术。

在这种状况下，得知全城都在招募献血者抢救Rh阴性车祸病人，那位再障病人，只能自己“哀其不幸”了。

10月23日，她所在医院的检验科主任电话咨询，叙说了病人基本情况，言明血红蛋白(Hb)只有28g/L，属极重度贫血。鉴于病情危机，建议其申请Rh(D)非同型血液，进行配血试验，然后输注。

没多久，血液科主任电话追过来，同意输注Rh(D)阳性血液，但核心问题只有一个，“一次性足量输注的‘足量’究竟为多少？”

“按你估算预计提高患者的Hb克数计算所需RBC单位数，然后申请用血量，连续输注，一次输完。”我告诉他。

下面，就随我一起来看看这位极重度再障贫血病人的输血治疗过程吧！

患者万XX，女，41岁，居民，已婚，产1。主因“间断乏力18年，加重伴胸闷、气短1天。”于“2022年10月22日15时02分”收住入院。

基本情况:患者于入院前18年无明显诱因出现乏力、头晕体力下降等症状，无发热发冷、恶心、呕吐、上腹部不适、心前区不适、腹痛、腹泻、咳嗽 咳痰等症状，曾就诊于市区某医院，血常规检查提示全血细胞减少，行骨髓穿刺后诊断为“再生障碍性贫血”。患者系血型，曾反复多次住院输血。半年前患者上述症状加重，前往西安某医院输注A型Rh(D)阴性红细胞3U，好转出院。

诊断依据:

1.主诉  有慢性胃炎、胃溃疡、脾大等病史，因数年长期输血治疗，现服用某药物排铁。

2.查体  T：36.8℃；P：121次/min；R:19次/min；BP:112/55mmHg。精神差，贫血貌。其余正常。

3.全血细胞计数:白细胞1.25×10⁹/L，红细胞0.92×10¹²/L,血红蛋白 28.0g/L，血小板25×10⁹/L。

初步诊断：1.再生障碍性贫血2.铁沉积3.胃炎4.胃溃疡5.脾大。

Hb严重偏低，经与血站沟通，紧急申请A型Rh(D)阳性去白悬浮红细胞8U。血液发放至输血科后，工作人员结合患者输血史，进行了输血前相关配血试验，发现患者虽多年几十次输血，但未产生免疫性抗体，真是意外的好消息——交叉配血试验相合。

10月22日20:25分，血液发放至临床科室。

从10月22日晚上21:10至23日7:40分，历时10多个小时，患者共输注红细胞8U。24小时后，进行输血疗效评价，Hb从28g/L上升至67g/L，贫血症状改善明显，输注效果良好。

10月24日下午，主任回复我，患者前一日输血疗效评价满意，无输血不良反应，即将出院。同时谈了他对此次Rh血型非同型输血的认识飞跃。

我想，这一切，应归功于今年7月份，针对该院重点临床科室进行的一次小范围业务培训，内容即为血型不合的输血应对策略和措施分享。

在血站工作多年，常年和输血科打交道，以我个人实践之拙见，结合本次案例，深以为，若想输血安全，如何避免同种抗原抗体不“相见”，是每一个输血人应该思考的问题。

我们知道，引起免疫性溶血输血反应的前提条件是抗原抗体反应。鉴于此例Rh阴性患者红细胞缺乏D抗原，那么，我们只需重点关注其抗体存在的意义即可，若体内没有抗D抗体，即使输注了Rh阳性血，也不会发生溶血性输血反应。  

本例再障病人患病18年，输血达五六十次，早年间，并不清楚稀有血型的特殊性，本着“有什么输什么”原则，曾多次输注Rh阳性血液，只是近十年才辗转甘肃、西安等地寻求Rh阴性血液。

此番入院，乃病人贫血症状持续加重，危及性命。同时，周边地市疫情散发，无法外出，加之前述另一医院的车祸病人，已将本市可联系的稀有血型献血者“一网打尽”，再障病人家属别无选择。最终，是血液科主任在“同型”与“非同型”的纠结斗争中，把决定权投向了血型不合的科学输血。

1.在我国，Rh阴性用血者与献血者比例都很低。因此，血站Rh阴性血的库存量也较低，应急能力相对较弱。一旦出现临床Rh阴性患者用血较为集中或用量较大时，极易出现供不应求的问题。在这种情况下，如何科学应对Rh血型不合，显得尤为重要。

2.据报道，大量失血的Rh阴性患者接受Rh阳性血液输注后，仅有少数人会产生抗-D抗体；在RhD-亚洲人中，占1/3的DEL表型阴性患者接受Rh阳性红细胞输注，并不产生抗-D抗体。所以，对于稀缺的Rh阴性红细胞，理应优先供给女性，尤其是育龄期女性。显然，本案中2例病人均不属于优先供给的对象。

3.紧急情况下，生命权重于生育权。在Rh阴性病人命悬一线，输血科没有检出抗-D，而血站备有充足Rh阳性红细胞时，作为一名临床医生，若教条般遵循“同型输注”，一味地追求零风险，不接受配合型输血，让病人冒着生命危险等待Rh阴性血液，是极不明智的做法！即便是女性，也应该考虑生命权优先于生育权，没有了生命，何谈生育？更谈不上“将来输血”。

4.对于平诊Rh阴性患者输血，尽量给予同型输注，但对于病情危重患者输血，应以抢救生命为首要原则，可以给予配型相合的非同型Rh阳性红细胞，以其当前首要需求作为第一要素来权衡，作出“两害相权取其轻”的输血决策。

5.其实，因血型不合而采取“应输不输”的等候态度，带来的安全隐患风险反而最大。面临输血决策时，应权衡输血风险和不及时输血带给患者的伤害，万不可因为等待Rh阴性血液延误治疗时机。必要时考虑给予非同型Rh阳性红细胞，不仅符合免疫血液学理论，也有充分的输血循证医学研究证据支持。所以，树立Rh血型不合风险意识，才能科学应对合理输血。

1.寻找法律法规支撑：规避Rh血型不合输血风险的底线是依法依规操作，《临床输血技术规范》第十条规定，“对于RhD阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血，同型输血或配合型输血。”同时，中国医师协会输血科医师协会和中华医学会临床输血学分会也在2014年下发了《特殊情况紧急抢救输血推荐方案》。

2.正确认识抗体筛查检测的意义：应用抗人球蛋白检测卡进行IgG抗体筛查试验、盐水法进行IgM抗体筛查试验。当出现不规则抗体筛选试验阳性时，需要进一步鉴定，通常不规则抗体主要来源于Rh系统、MN系统和Kidd系统。

3.正确进行交叉配血试验：采用非盐水介质如聚凝胺法(MPT)进行试验，当怀疑意外抗体时，可进一步准确鉴定。

4.掌握血型不合输血“三要素”：①医生正确掌握抗原抗体发生反应的条件；②检验人员正确发放交叉配血等试验报告；③输血护士严格遵循输血查对流程，“先慢后快”，三方各司其职，才能有效实施科学输血。